• 13 Aralık 2022
• Prof. Dr. Özlem GÜNGÖR TUNÇER
• 0

Primer (Birincil) baş ağrıları

Santral sinir sistemi ve diğer sistemik hastalıklarla ilişkili olmayan baş ağrılarıdır. Migren, gerilim tipi baş ağrısı, trigemino-otonomik baş ağrıları başlıca primer baş ağrılarıdır.

Sekonder (İkincil) baş ağrıları 

Santral sinir sistemi ve diğer sistemik hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Bu grup baş ağrılarında hızlıca tanıya ulaşmak oldukça önem taşır. Baş ve/veya boyun travmasına, baş veya boyun damarsal bozukluklarına, damarsal olmayan kafa içi bozukluklara, enfeksiyona, baş, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, ağız ya da diğer yüz yapılarının bozukluklarına ya da psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrıları sekonder baş ağrıları olarak sıralanabilir.

Baş ağrısının karakterini ortaya koyacak şekilde iyi yapılmış bir değerlendirme ve ayrıntılı bir nörolojik muayene ile primer ve sekonder baş ağrılarının ayırımı sağlanabilir.

İkincil baş ağrılarını düşündüren ve hızlı araştırma gerektiren ağrıların klinik özellikleri şu şekilde sıralanabilir; yeni başlayan akut ve çok şiddetli baş ağrısı, ağrının başlangıç yaşının 50 yaş  üzerinde olması, son 6 ay içinde başlayan ve devamlılık gösteren baş ağrısı olması, ağrının tedaviye dirençli olması, altta yatan malignite (kanser) /sistemik hastalık tanısının olması, hastanın ağrıyı yaşadığı “en şiddetli baş ağrısı” olarak tanımlanması, gebelik ve doğum sonrasında ağrının ortaya çıkması, ağrının postural özelliğinin (ayakta veya yatarken ortaya çıkması) olmasıdır.

Nörolojik muayenede elde edilen bazı bulgular, ikincil baş ağrılarını düşündürebilir. Birincil baş ağrılarında ise , nörolojik muayene genel olarak normal sınırlar içinde bulunur. Ateş, ense sertliği, bilinç bozukluğu, epileptik nöbet, fokal nörolojik bulgu, göz dibinin ödemli olması (papilödem), kilo kaybı, pupil tutulumunun eşlik ettiği 3. kafa çifti, 5. ve 7. Kafa çifti sinir tutulumu varlığı ikincil baş ağrıları açısından ileri incelemelerin hızlıca planlanması gereken bulgulardır.

MİGREN

Migren, 4-72 saat süren ataklarla karakterize tekrarlayıcı bir baş ağrısıdır. Tipik olarak tek taraflı zonklayıcı, orta şiddetli veya şiddetli, rutin fiziksel aktiviteyle kötüleşme gösteren, mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobinin eşlik ettiği bir ağrıdır.

Auralı migren ise, tam düzelen tek yanlı, görsel, duysal veya konuşma ve lisan bozukluğu gibi merkezi sinir sistemi ile ilişkili belirtilerle kendini gösteren, genellikle basamaksı şekilde gelişen, dakikalar süren yineleyici ataklardan oluşan aura semptomlarını içerir, bu aura semptomlarını sıklıkla migren karakterinde baş ağrısı takip eder.

Eğer hastanın tarif ettiği aura dizartri (peltek konuşma), vertigo (baş dönmesi), tinnitus (kulak çınlaması), hipoakuzi (işitme azalması), diplopi (çift görme), duysal defisitle ilişkilendirilmeyen ataksi (denge bozukluğu), uyanıklık düzeyinde azalma gibi beyin sapı semptomlarından en az ikisini içeriyorsa bu durum beyin sapı auralı migren olarak tanımlanır.  

Aura tam düzelen motor güçsüzlük ile karakterize olabilir, bu durum uluslararası sınıflandırmalarda hemiplejik migren olarak tanımlanmaktadır.

Bazı hastalar, tam düzelen tek gözde ortaya çıkan, pozitif ve/veya negatif görsel belirtiler (sintilasyonlar, skotom veya körlük) tanımlar, bu durum atak sırasında klinik görme alanı muayenesi veya hastanın çizerek ifade ettiği tek gözde görme alanı bozukluğu ile doğrulanmış ise retinal migren olarak tanımlanır. 

Bu farklı auralı migren tiplerini yaşayan hastalarda en az 2 atak geçirdiklerinde kesin tanı konulabilir. İlk aura ataklarında hastalar geçici bir nörolojik kayıp yaşamaları nedeniyle özellikle geçici serebral iskemik atak açısından ayrıntılı ele alınmalıdır.

Migren mekanizması

Başımızda yer alan ağrıya duyarlı yapılar beyin kan damarları, beyin zarları, kafa çifti sinirler, venöz sinusler,  paranazal sinus mukozaları, dişler, kaslar, deri ve deri altı dokusudur. Beyin parenkim dokusu ağrıya duyarlı değildir. Beyinde yer alan oksipital korteks, beyin sapında yer alan bazı bölgeler (periakuaduktal gri madde, mezensefalik retiküler formasyon, rafe nükleusları ve lokus seruleus bölgeleri) migren jeneratörü merkezler olarak belirtilmektedir. Migren, genetik faktörlerin çevresel faktörlerle etkileşim gösterdiği kompleks çok genli bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

Genetik yatkınlıkla birlikte aşırı duyarlı beyin hücre yapılarının bir tetikleyici faktörle kortikal-nöronal depresyon dalgası oluşturduğu, bu durumun bölgesel kan akımında bir azalma yaratttığı, ayrıca  trigeminovasküler sistemin aktive olarak bazı nöropeptidlerin (kalsitonin geni ile ilişkili peptid (CGRP), subtance-P, VIP) salındığı ve damar genişlemesine neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, kortikal yayılan depresyonun inflamatuar bir yolağı aktive edip beyin zarlarındaki ağrı reseptörlerini uyardığı da gösterilmiştir. 

Gerilim tipi baş ağrısı

Birincil baş ağrıları içinde en sık karşılaşılan gerilim tipi baş ağrılarıdır. Sıklıkla daha hafif baş ağrılarına neden olmaktadır. Genellikle 20 yaş civarında başlar, ancak her yaşta görülebilir. Kadınlarda biraz daha sıktır. Gerilim baş ağrılarında ağrının lokalizasyonu tam net olamayabilir, ancak sıklıkla iki yanlı, baskılı veya sıkıştırıcı karakterde, hafif-orta şiddette ağrı görülmektedir. Altta yatan mekanizma olarak muhtemelen anormal kas kasılmasının dışında, anormal bir beyin hücre duyarlılığının varlığı da rol oynamaktadır.

Küme baş ağrısı

Küme baş ağrısı, gerilim ve migren baş ağrısından sonra en sık görülen birincil baş ağrısıdır. Her yaşta görülebilir, sıklıkla 20-40 yaş arası ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde kadınlara göre daha sıktır. Küme baş ağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik şekilde ortaya çıkmasıdır. Altta yatan mekanizma olarak trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğu düşünülmektedir. Tipik olarak ağrı, göz ve çevresinde, şakak bölgesinde (orbital, supraorbital, temporal) lokalize, tek taraflı, 15-180 dakika süren ve gün aşırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan şiddetli ataklarla karekterizedir. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir.

En önemli özelliği; baş ağrısı ile aynı tarafta olmak üzere, ataklara aşağıdaki otonom belirtilerden biri ya da daha fazlasının eşlik etmesidir:

• Burun tıkanıklığı veya akıntısı,
• Göz yaşarması ,
• Konjuktival kanlanma,
• Parsiyel Horner sendromu (miyoz, pitoz)
• Alın ve yüzde terleme artışı
• Ateş basması
• Yüzü ve göz kapağını içeren ödem
• Ayrıca ataklara bradikardi (nabız düşmesi), hipertansiyon, mide salgı üretiminde artış eşlik edebilir. 

Küme baş ağrısı tipik olarak 6-12 hafta sürer, sıklıkla ilkbahar ve sonbahar döneminde ataklar halinde ortaya çıkar. Bu dönemlerde, sabah erken (çalar saat baş ağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde hasta ağrıyla uyanabilir. Alkol kullanımı atakları tetikleyici özellik gösterir. 

İlaç aşırı kullanım baş ağrısı 

Aşırı analjezik ilaç kullanmaya bağlı baş ağrısıdır.  Basit analjezikler, ergotamin, triptan, opioidler veya kombine analjeziklerin 3 aydan uzun süre, ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak gelişen ikincil tipte baş ağrısıdır. Tüm başa lokalize, künt, sıkıştırıcı veya zonklayıcı olabilir. İlaçların bırakılması ile düzelme gösterir. 

Hipnik baş ağrısı 

Tipik olarak gece yalnız uyku sırasında ve uykuya daldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkan, uykudan uyandıran orta şiddette baş ağrılarıdır. Ataklar 15 dakika ile 4 saat arasında sürebilir.  Çok seyrek ve genelde 50 yaş üstünde görülür. Ağrı genellikle zonklayıcı karakterde olup birden başlar ve tüm başa yayılır. Baş ağrısının diğer olası nedenleri araştırılıp dışlanmalıdır.

Primer saplanıcı baş ağrısı

Altta yatan organik bir bozukluk olmaksızın, kendiliğinden ortaya çıkan geçici ve yerel/bölgesel saplanıcı ağrılardır. Trigeminal sinirin innerve ettiği alanda ağrılar görülebilir ama başka bölgelerde de olabilir ve yer değiştirebilir. Saplanmalar birkaç saniye içinde (genellikle 3 saniye veya daha kısa sürede) sonlanarak gün içinde bir ya da birçok kez, değişen sıklıklarda yeniden ortaya çıkabilmektedir.

Trigeminal nevralji

Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa, şimşekvari ağrılar ile karakterize, ani başlayıp ani sonlanan ve trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının duyusunu verdiği yüz alanını daha çok etkileyen bir ağrıdır. Ağrı genelde yüz yıkama, tıraş olma, konuşma, diş fırçalama, yemek yeme gibi tetikleyici uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi spontan da olabilir.

İdyopatik (nedeni belirsiz) veya nadiren semptomatik (herpes zoster infeksiyonu veya yapısal bir lezyon nedeniyle) olabilir. Sıklıkla trigeminal sinir kökünün geniş ve kıvrımlı damarlar tarafından basıya uğradığı MR incelemelerinde gösterilmiştir. Trigeminal nevralji düşünülen hastalarda beyin sapına yönelik ince kesitli bir beyin MRG incelemesi mutlaka yapılmalıdır.

Temporal arterit (Dev hücreli arterit)

Temporal arterit (Dev hücreli arterit), esas olarak başlıca orta boy damarları etkileyen bir sistemik vaskülitik hastalıktır. Altmış yaşın üzerindeki hastalarda tipik olarak şakaklarda lokalize, zonklayıcı ağrıyla karakterize olur. Kadınlarda, erkeklere göre daha sıktır. Saçlı deri ve tutulan damarların üzerinde ciltte hassasiyet görülür. Kas ağrısı ve eklem katılığı gibi belirtileri olan “polimiyalji romatika”, ateş, kilo kaybı, çene klodikasyosu (çiğnerken ortaya çıkan yorulma), amarozis fugaks (tek gözde görme kaybı), kalıcı veya kısmi görme kaybı ( anterior iskemik optik nöropatiye bağlı) görülebilir. Görme kaybının iki yanlı olarak ortaya çıkabileceği de bilinmektedir. Eritrosit sedimentasyon hızındaki artış çok önemli bir laboratuvar bulgusudur. Bunun dışında, C-reaktif protein (CRP) artışı ve karaciğer enzimlerinde yükselme, anemi de görülebilmektedir.

Temporal arter biyopsisi tanıda altın standarttır, histolojik incelemede tutulmamış alanların olabileceği göz önüne alınarak seri kesitlerin yapılması önemlidir. Baş ağrısı yüksek doz steroid tedavisine anlamlı ölçüde yanıt verir.