• 11 Aralık 2022
• Prof. Dr. Özlem GÜNGÖR TUNÇER
• 0

Myasthenia gravis hastalığının görülme riski yıllık 1 milyonda 8-10 kişiyken, tanı alan hastaların sayısının ise 1 milyonda 150-250 kişi olarak tahmin edilmektedir. Hastalık her ırk ve her yaşta ortaya çıkabilir. Ancak kadınlarda erkeklere kıyasla daha fazla görülmektedir. 

Myasthenia gravis hastalığında saptanan antikorlar

Beyin bir hareketi yaptırmak için motor sinirler yoluyla kasa elektriksel bir sinyal gönderir, bu elektriksel sinyal kas sinir bileşkesinde kimyasal bir sinyale dönüşür ve asetilkolin (ACh) moleküllerinin asetilkolin reseptörleriyle birleşmesine ve kas aksiyon potansiyeli oluşumuna neden olur ve kas lifi kasılır.

Myasthenia gravis hastalarında çeşitli çalışmalarda %67-93 oranında AChR antikorları saptandığı gösterilmiştir. AChR antikoru negatif hastaların yine çeşitli çalışmalarda yaklaşık %30-40’ında MuSK (Muscle spesific kinase – Kasa spesifik kinaz) antikoru pozitif bulunur.

LRP4 (Lipoprotein reseptör 4) gibi kas sinir bağlantısının diğer bazı bileşenlerine karşı gelişen antikorların da MG gelişiminde rolü olduğu düşünülmektedir. AChR antikorları oldukça iyi karakterize edilirken, diğer antikorlarla ilgili bilgiler zamanla gelişerek artmaktadır.

Myasthenia gravis hastalığının belirtileri

Myasthenia gravis hastalığının en önemli özelliği, yorulmakla artan, dinlenmekle de kısmen düzelen dalgalanan bir kas zaafının olmasıdır. Hastaların sabah dinlenmiş olarak uyanıp, gün içinde giderek artan kas güçsüzlüğünden yakınması oldukça tipiktir. Çizgili kasları tutan bir kas güçsüzlüğü görülür. Hastalık en sık tek taraflı veya iki taraflı, iki taraflı olduğunda da asimetrik göz kapağı düşüklüğü ve çift görmeyle başlar. Bu belirtilere kısa zamanda yutma ve çiğneme güçlüğü, konuşma güçlüğü ve kol ve bacak kaslarında güçsüzlük eklenebilir.  Belirtiler, yokuş-merdiven çıkarken zorlanma, kolları yukarı kaldırma zorluğu ya da bir-iki el parmağını bir süre kaldıramama şeklinde kendini gösterebilir.

Hastalığın en ağır hali ise solunum kaslarının etkilenmesiyle ortaya çıkan solunum güçlüğü tablosudur. Bu hastalarda dil, yumuşak damak ve çiğneme kaslarında güçsüzlük, nazone konuşma dikkati çeker. Ağır hastalarda yemekleri yutmak zorlaşır, içilen su ve sıvılar burundan gelir, beslenme ancak nazogastrik sonda yoluyla olur. Enfeksiyonlar, aşırı yorulma ve ağır stres hastalığın seyrini genellikle olumsuz olarak etkiler.

Myasthenia gravis hastalığında tanı

Tipik klinik belirtilerin olması, AChR antikoru veya MuSK antikoru varlığı ile tanı konur.  Myasthenia gravis tanısında antikor testlerinin yanı sıra elektromiyografi (EMG) önem taşır. Burada da iki önemli yöntem ön plana çıkar: İlki ardışık sinir uyarım testidir. Bu test sonucunda 3 Hz stimülasyon ile %10 ve üzerinde dekrement saptanması tanıyı destekleyen bir bulgudur. İkinci yöntem ise tek lif EMG incelemesidir, artmış jitter yanıtı ve blokların saptanması MG’de görülen özelliklerdir.

Edrophonium (Tensilon) ve Neostigmin metilsülfat (Prostigmin) tanıda kullanılan diğer testlerdir. Bu ilaçların, etkisi birkaç dakikada ortaya çıkar ve birkaç dakika sürer. Edrophonium veya Neostigmin testine cevap, hastanın mevcut semptomlarında ve muayene bulgularında belirgin ölçüde düzelme olması sonucunda pozitif kabul edilir.

Myasthenia gravis hastalarında timüs bezi

MG hastalarının yaklaşık %10’unda timoma adı verilen timüs bezine ait bir tümör saptanır. Timüs bezi yaşla birlikte küçülen bir dokudur. Ancak miyastenik hastalarda tersine timüs bezinde büyüme ve küçük bir grup hastada timoma saptanabilir. Bu nedenle MG tanısı düşünülen her hastada kontrastsız toraks bilgisayarlı tomografisi incelemesinin yapılması gerekmektedir. Timektominin özellikle genç ve AChR antikoru pozitif MG hastalarında yapılması önerilmektedir.

Myasthenia gravis tedavisi

Tedavide ilk basamak, asetilkolinin kas-sinir kavşağında yıkımını engelleyen piridostigminin verilmesidir. Bu ilaç semptomatik etkili olup etki süresi hastadan hastaya değişmektedir. Bununla birlikte etkisi ortalama 4-6 saat kadar sürmektedir. Piridostigmin, myasthenia gravis hastalarının çoğunda başlangıç tedavisinin bir parçası olmalı, dozu semptomlara göre ayarlanmalıdır. Myasthenia gravis hastalarında kortikosteroidler veya immünosupresif ilaç tedavileri de kullanılmaktadır. Kortikosteroid dozu 1mg/kg’a kadar çıkılabilir, ancak steriodlerin 7-10 gün içinde semptomları kötüleştirme riski olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu etkiden hastayı koruyabilmek için steroid dozunu düşük başlayıp azar azar artırmak veya yüksek dozda başlanması gerekiyorsa hastane yatışı yapılarak hastanın yakından takip edilmesi uygun olur. Kortikosteroidlerin kullanılamadığı durumlarda steroid olmayan bir immünosupresif ajan kullanılmalıdır. Bu ajanlar arasında azatioprin, siklosporin, mikofenolat mofetil, metotreksat ve takrolimus bulunur. Tedaviye dirençli myasthenia gravis hastalarında, kronik intravenöz immünoglobulin (IVIg) ve kronik plazmaferez (plasma exchange – PLEX), siklofosfamid, rituksimab, ekulizumab gibi tedaviler kullanılabilir.

Miyastenik kriz

Solunum sıkıntısıyla ortaya çıkan ve solunum cihazı desteği (mekanik ventilasyon) gerektiren miyastenik kötüleşmeye miyastenik kriz denmektedir. Yoğun bakım yatışı ve tedavinin agresif yönetimini gerektirir. Plazmaferez ve IVIg, önemli solunum veya yutma güçlüğü olan hastalarda yaklaşan ve ortaya çıkan miyastenik kriz için kısa süreli tedavi olarak kullanılır. Kortikosteroidler veya diğer immünosupresif ajanlar, sürekli bir klinik yanıt elde etmek için sıklıkla aynı anda başlatılır.

Klinik araştırmalar, IVIg ve plazmaferezin yaklaşan veya ortaya çıkan miyastenik krizin tedavisinde eşit derecede etkili olduğunu öne sürse de uzman görüş birliği plazmaferezin daha etkili olduğunu ve daha hızlı çalıştığını öne sürmektedir. İki tedavi arasındaki seçim, özellikle hastanın komorbiditelerine ve bu tedavilere ulaşılabilirlik dahil diğer bazı faktörlere bağlıdır.

Kaynaklar

1. Sanders D.B.; Wolfe, G.I.; Narayanaswami, P., “Developing treatment guidelines for myasthenia gravis,” Annals of the New York Academy of Sciences, Ocak 2018, 1412(1): 95-101.
2. Sanders D.B.; Wolfe, G.I.; Benatar, M.; Evoli, A.; Gilhus, N.E.; Illa, I.; Kuntz, N.; Massey, J.M.; Melms, A.; Murai, H.; Nicolle, M.; Palace, J.; Richman, D.P.; Verschuuren, J.J.G.M.; Narayanaswami, P., “International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary,” Neurology, 26 Temmuz 2016, 87(4): 419-425.
3. Güngör-Tunçer, Ö., “MuSK antikor pozitif, MuSK antikor negatif ve seropozitif myastenia gravis’te klinik, laboratuvar ve tedavi yanıtlarının karşılaştırması,” İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Bölümü uzmanlık tezi, 2005.
4. Güngör-Tunçer, Ö., “Anti-MuSK antikor pozitif Myasthenia Gravis hastalarında ardışık sinir uyarım testi ile yüz ve ekstremite kaslarının yanıtlarının değerlendirilmesi,” İstanbul Üniversitesi, DETAE Sinir Bilim Elektro-Nöro-Fizyoloji Bölümü, yüksek lisans tezi, 2013.
5. Deymeer, F.; Güngör-Tunçer, Ö.; Yılmaz, V.; Parman, Y.; Serdaroğlu, P.; Özdemir, C.; Vincent, A.; Saruhan-Direskeneli, G., “Clinical comparison of anti-MuSK vs anti-AChR-positive and seronegative myasthenia gravis,” Neurology, 20 Şubat 2007, 68(8): 609-611.
6. Nagappa, M.; Mahadevan, A.; Gangadhar, Y.; Patil, S.A.; Bokolia, S.; Bindu, P.S.; Sinha, S.; Taly, A.B., “Autoantibodies in acquired myasthenia gravis: Clinical phenotype and immunological correlation,” Acta Neurologica Scandinavica, Mayıs 2019, 139(5): 428-437.
7. Jaretzki, A.; Barohn, R.J.; Ernstoff, R.M.; Kaminski, H.J.; Keesey, J.C.; Penn, A.S.; Sanders, D.B., “Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America,” Neurology, 12 Temmuz 2000, 55(1): 16-23.
8. Ozdemir C, Young RR. The results to be expected from electrical testing in the diagnosis of myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci. 1976;274:203-22. doi: 10.1111/j.1749-6632.1976.tb47686.x. PMID: 1066987.